菁英直播间：平衡之道 | 测量截骨法与间隙平衡法
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TKA测量工具实际操作展示
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“菁英直播间”是中国骨科菁英会全力打造的一档实时在线互动的骨科圆桌讨论栏目。
243位骨科精英将多维度、全方面探讨骨科知识、热点话题及手术器械等方面内容，引发行业深思并丰富骨科医生见闻。
嘉宾介绍
（按发言顺序排列）
Part 1 前言
主持人
蔡宏
唯有遇见，才能洞见，聚焦骨科学术热点，助力基层教育医疗，欢迎走进菁英直播间。我是北京大学第三医院骨科的蔡宏。
今晚菁英直播间的主题是《平衡之道 | 测量截骨法VS间隙平衡法》，邀请了几位我的好朋友，张国强教授，钱文伟教授，柴伟教授。
他们将分别为大家讲解间隙技术的变迁与发展、截骨测量法的原则与要点、间隙平衡法操作时的注意事项。
Part 2 间隙平衡的发展简史
主持人
蔡宏
首先，我们请解放军总医院的张国强教授为我们大家介绍一下膝关节置换间隙平衡的基本原理。
主讲嘉宾
张国强
今天我主要和大家探讨一下间隙平衡的历史发展。
间隙技术和测量截骨技术属于TKA中两大截骨技术，来源于PR和CR两大派系。它们在发展过程中相生相克，最终殊途同归。
PS假体出现的历史背景
（左右滑动查看图片）
70年代出现了很多大师，不断涌现出新的TKA设计理念。
最初使用的铰链膝适用于类风湿关节炎、严重畸形和关节破坏等，但却存在机械松动、感染、断柄等并发症，引发了人们寻求新的设计，也迎来了低限制膝设计的热潮。
现代PS之路
摒弃ACL/PCL，简化手术
关注韧带的平衡，提供一定的内在稳定性
Freeman和Insall以此为初衷，设计了假体；在Insall的不断改进中，实现了IB-II，为现代PS假体提供了设计基础。
胫骨近端截骨过多导致屈曲不稳定
股骨型号少，股骨后髁截骨过多
强调胫骨近端骨量保留法 胫骨近端最小截骨法（5mm左右） 确定屈曲间隙后，间隙模块比对伸直，加截骨远端获得相同间隙
关节线抬高 髌骨关节问题 不适合CR、TKA
这就形成了最初的间隙技术。
1
最小截骨法—截胫骨近端
理论基础：股骨型号少，前后径间隔大，易造成屈曲间隙大。Harada and coworkers证实超过5mm胫骨截骨，骨质变弱。
2
确定屈曲间隙
3
确定股骨前后截骨
通过装置撑开两侧韧带获得等张，调整截骨模块与胫骨、胫骨面平行。该做法适用于畸形相对轻者（<15度）。
4
间隙模块测定屈曲间隙
5
股骨远端截骨
Freeman对于早期间隙技术的贡献：
借鉴MacIntosh的Unispacers原理设计spacer用于检查间隙
提出屈曲和伸直间隙的平衡且相等
借鉴VanVuren（南非）的经验，最先应用韧带松解技术以及最先设计张力撑开装置进行韧带平衡
到了70年代中后期，开始重视股骨旋转截骨，融入测量技术，Insall开始使用髁上轴线来确定股骨外旋。再通过韧带的松解与平衡，使胫骨截骨平面与解剖参考轴平行（屈曲间隙平衡）。
这时也有了各种各样张力平衡器械的出现。
Insall认为利用撑开装置虽然精确但是相对复杂。因此，他开始使用髓内定位工具，这时股骨假体型号也逐渐增多，间隙技术开始发生了改变。
间隙技术的临床结果
有关间隙技术的临床结果已经发表过很多文献了。无论是在影像学方面还是临床的精准度方便，是与截骨测量技术相当的，甚至优于测量截骨技术。
当然，在间隙技术和测量截骨技术的发展中，也出现了很多争鸣。
当前间隙技术的发展
伸直优先为主导
工具更加精准和智能
韧带张力趋于量化和个性化
与Measuretechnique有更多的交融和结合
专家讨论
蔡宏
请问三位教授，在做初次的膝关节置换手术的时候，您的操作顺序是什么？是伸直间隙优先吗？还是一次把股骨做完，然后把胫骨做完，这个时候获得伸直和屈曲间隙？
我还是遵循历史的发展，先把伸直间隙确定好之后，通过一定的韧带松解，再做屈曲间隙。
张国强
钱文伟
我是和国强的做法一样的。先截股骨远端，再截股骨近端，确定伸直间隙，再做屈曲间隙。
我是以间隙法为主。与前面提到的测量法不一样。股骨远端优先，再近端。当然也可以先截股骨近端。
柴伟
蔡宏
很早以前，Insall教授他们在研究过程中提到过一种叫做Ransall maneuver的胫骨前脱位方法，但是这种需要切除更多的骨赘，有时候会存在膝关节后内侧角的松解。三位教授对此有什么理解？这种手法是不是会影响韧带的张力？
当初Ransall maneuver出来的时候是一个非常好的松解方法。前提是要做内侧广泛的袖套样剥离，获得一个内侧松解。现在，我们提出了间隙法。先截骨远端，有时候内后方有大量骨赘，紧张时有区域挛缩，这时候强迫做这个动作有可能造成比较大的损伤，从而影响膝关节平衡，因此Ransall maneuver这一术式我们可以视情况逐步进行。
柴伟
Part 3 TKA软组织平衡测量截骨法
主持人
蔡宏
现在我们请来自协和医院的钱文伟教授为大家讲解一下我们最常用的获得平衡间隙的方法——测量截骨法。
主讲嘉宾
钱文伟
下面我就间隙平衡的两种测量法其中的测量截骨法，给大家做一下具体的介绍。
70年代间隙法还是主打的，但是在当时假体设计和手术技术的局限性，大家发现间隙法会人为地抬高关节线，过多地截除股骨后髁的截骨。
基于此，美国的Hungerford在1982年提出了测量截骨法。
测量截骨法的核心原则：
截骨厚度=假体厚度
参考解剖标志确定股骨旋转定位
人类的膝关节关节线并不是与地面平行的，它通常有3°的外翻情况。我们在做胫骨平台时需要横平竖直的90°，也就是胫骨侧外侧平台截的多，内侧截的少。为获得矩形间隙，我们要人为调整截骨量。
通髁轴（TEA） Whiteside线（AP） 后髁轴线（PCA）
1
测量截骨厚度
假体厚度应该等于截骨厚度。2
假体外旋的放置
确定通髁线、Whiteside线和后髁轴线，判断外旋角度。
1
确认通髁线的困难内外上髁的位置都是一片区域，很难确定非常准确的一个点，导致通髁线的一致性比较差。2
股骨滑车磨损严重时，AP轴线不易找到
AP轴线相对好确认。但对于特殊情况，比如股骨滑车磨损非常严重，髁间有大量骨赘，此时如果经验不足，Whitside线和 AP线就不容易找准确。
3
后髁连线的多变性
对于不同的病人，后髁连线的变化其实很多，尤其是对于外翻膝、股骨后外侧髁有磨损或是有发育异常时，后髁连线非常不恒定。很多文献提出，单纯利用后髁连线，假体放置出现旋转不良、屈曲间隙失稳的概率较高。
4
单一参照解剖标志精准度不高单一解剖标志与间隙平衡法比较，其精准度远不如间隙平衡法。
手术中单一的方法，一致性、可重复性很差的时候，我们需要把三个解剖标志融合在一起，提高精准度。
测量截骨法仍然不失为一种有用的方式 适用于至少有一侧股骨远端髁和股骨后髁完整的病人 PS CR均可使用 GB 和 MR均可导致 Lift-off，但尚未研究证实其临床影响 GB可使关节线位移，导致屈曲中段不稳
专家讨论
蔡宏
谢谢文伟。
测量截骨法的精髓就在于“测量”，“测”指的是我们要测截骨厚度，“量”指的是我们要量股骨外旋的角度。
请问文伟教授，在截骨后是如何判断间隙平衡的呢？
在经典的截骨测量法中，是应该先按照解剖标志去测量截骨厚度。然后根据截骨厚度选择假体，再对内外侧间隙进行判断，如果出现内外侧间隙不平衡的情况，可以再进行松解，包括去除骨赘和软组织松解。
钱文伟
蔡宏
那么在处理内翻膝或外翻膝的过程中，您的松解顺序是什么？
对于内翻膝，80%的患者建议通过前述Ransall maneuver这一术式进行松解，但是不建议直接进行大范围的松解，我一般首先显露、清除胫骨平台内侧缘的骨赘，在显露、清除该处骨赘的过程中，即可完成对软组织一定程度的松解，而后对股骨后髁的骨赘进行显露、清除，同样可实现对软组织一定程度的松解。
对于外翻膝来讲，大部分的外翻是伸直位外翻，而屈曲位可以纠正，第一步首先松解髂胫束，如果屈曲挛缩较为明显，还需要对后外侧角进行松解。如果屈伸间隙都紧的时候，就需要对关节囊、髂胫束等部位进行更加广泛的松解。
钱文伟
Part 4 TKA:间隙平衡技术
主持人
蔡宏
接下来我们听听解放军总医院的柴伟教授讲解如何使用间隙平衡法来获得平衡的间隙。
主讲嘉宾
柴伟
基于今天的主题，我把自己对于间隙法的操作的经验分享一下。
TKA术中平衡概述
膝关节置换手术，需要获得一个完全平衡的关节，包括伸直间隙的平衡和屈曲间隙的平衡，但不意味着伸直间隙和屈曲间隙要相等。
因此，衍生出了测量法和间隙法，它们的核心都是获得股骨假体的旋转角度。而间隙法中有分为伸直优先、屈曲优先两种方法。
依靠软组织平衡确定股骨外旋
不依赖于解剖标志，仅作为参考
1
屈曲优先技术
2
伸直优先技术
伸直优先技术的重点阐述
在间隙平衡法中，存在工具的高依赖性。如果没有工具，徒手操作是非常困难的。以下为伸直优先法的步骤和要点。
1
胫骨截骨是参考线
先进行胫骨截骨及股骨远端截骨
在软组织松解满意的基础上确定股骨外旋
2
平衡伸直间隙
标记并去除胫骨骨赘及多余的内侧缘。
3
软组织松解顺序
套袖剥离 半膜肌剥离 pie-crusting 后内侧关节囊横切
4
确定股骨外旋
不依赖于解剖标志，仅作为参考 获得等宽矩形的屈伸间隙为目的 在确定股骨外旋之前先进行软组织松解
当胫骨平台与通髁线差别较大时，有可能是胫骨截骨错误、通髁线标记错误或者屈曲稳定性结构不完整，比如内侧副韧带浅层撕裂、外侧副韧带-腘肌腱复合体损伤。
5
安装试模假体
安装试模假体前可通过内侧撑开和外侧撑开检测平衡性。
间隙平衡技术的优势
屈曲更稳定 可重复性高 髌股轨迹好 在翻修及股骨髁有缺损时更有利
间隙平衡技术的劣势
1
胫骨截骨角度及厚度错误会产生连锁反应
2
侧副韧带挛缩影响假体位置
内翻膝时，股骨假体可能会过度外旋
外翻膝时，股骨假体可能会过度内旋
3
韧带功能损伤影响假体位置
4
骨后髁骨赘不易去除，对平衡影响大
解决方案：股骨远端保守截骨＋去除后方骨赘后判断伸直位平衡。
专家讨论
蔡宏
在间隙平衡法操作过程中，首先就是要达到伸直平衡，那么，需要一个工具来判断平衡。如果不平衡时，需要进行松解。这个时候我想请问，为了获取伸直平衡去做松解后，要再次测量，那么你松解的目标是追求完全的平衡吗？
具体情况涉及到我们病人的严重程度。如果这个病人是一个中度骨关节炎，我们认为在初步的显露和松解后，可以达到平衡。而有的病人是急性骨关节炎，这时候就要预留一点量。
柴伟
蔡宏
由于膝关节屈曲时其韧带张力显著小于伸直时的张力，请问您是如何把握屈曲与伸直张力的呢？
这个问题一般靠手感，我的感觉是伸直张力一般为屈曲张力的2-3倍，内侧的力量会比外侧大一些。
柴伟
张国强
其实这个要点，一般是凭借经验判断张力的大小，从而实现伸直、屈曲间隙的平衡。
Part 5 测量器械实操展示
Part 6 场外问答环节
观众提问 1：
间隙平衡法是以胫骨平台为参照吗？
是以胫骨平台为参照，因为股骨的外旋是根据胫骨平台来确定的，如果胫骨截骨的内翻或外翻，将会直接导致股骨旋转的异常。
柴伟
蔡宏
导航或机器人技术的应用，也将有效提升胫骨截骨的精准性，对间隙平衡技术和测量平衡技术都将有所帮助。
观众提问 2：
测量截骨法与间隙平衡法屈伸截骨量是否相同？
钱文伟
以上两种方法在膝关节伸直位截骨过程中，截骨量是一样的，都是根据假体的厚度来完成截骨，而在屈曲位截骨过程中，测量截骨法在术中是参考股骨后髁进行等量截骨。
间隙平衡法则要考虑到韧带是否有损伤以及股骨后髁是否存在发育异常、骨缺损等情况，因为上述情况会导致间隙平衡法不准确，要额外注意。在解剖结构相对正常、手术操作正确的情况下，上述两种方法所获得的截骨量往往是接近的。
柴伟
观众提问3：
平衡的间隙和大小相等的间隙概念是一致的吗？
这是两个概念，平衡的间隙强调的是力学上的概念，而大小相等则对应的是空间上的概念，获得力学上的平衡，其大小不一定是相等的，如重度类风湿屈曲挛缩的患者术中就会出现以上问题。
张国强
观众提问4：
如何确定膝外翻畸形股骨的外翻/外旋？
由于外翻膝常由于股骨后髁畸形等发育异常导致，此时后髁连线就不够准确，我们常使用通髁线来进行判断，同时结合软组织张力平衡，更有助于对外旋角度的判断。对于外翻角度的判断，现在也有两种观点，一是建议保留一定程度的外翻畸形，从而获得内外侧软组织的力学平衡，但术后X光片会显示残留一定程度的外翻，也可能会导致远期内侧软组织松弛；另一种观点是建议矫枉过正，即将外翻矫正成一定程度的内翻，从而避免外翻的复发。
钱文伟
蔡宏
刚才讨论的大多是关节内畸形，如果患者是关节外畸形，那么则建议通过间隙法进行判断，也可以结合机器人、导航等手段完成。
观众提问 5：
CR和PS假体的安放过程中，应用测量平衡和间隙平衡有何区别？
柴伟
在CR假体安放的过程中，由于后交叉韧带有所保留，更适合采用测量截骨法，因为其屈曲间隙没有因为后交叉韧带的去除而改变，采用截多少、补多少的策略可以有效实现屈伸间隙的对应。
在PS假体的安放过程中，由于去除了后交叉韧带，则更适合采用间隙平衡法，因屈曲间隙在去除后交叉韧带后增加了2-4mm，软组织平衡受到了更多的影响。但近年来，随着假体型号的增多，PS假体的设计过程中也考虑到了后髁的因素，医生也在安放假体过程中有了更多的选择，对于测量平衡和间隙平衡的灵活运用显得尤为重要。
钱文伟
菁英直播间第一期更多内容将在明天的文章中与大家见面，精彩的片场花絮、TKA测量工具实操、下期预告，还有满满学术干货等着你，敬请期待。